Krankenhausfinanzierung: Duale Defizite?

Text: Sebastian Birke und Philip Engel In geltender Rechtslage folgt die Krankenhausfinanzierung dem Prinzip der zweigeteilten Förderung: Die Kostenträger erstatten die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses, die Investitionskosten werden über die Haushalte der Bundesländer gedeckt. Letzteres wird in den Bundesländern unterschiedlich umgesetzt: Pauschalförderung in Nordrhein-Westfalen, antragsbezogene Förderung in Bayern oder die Finanzierung über ein zusätzliches Sondervermögen in Niedersachsen. Auch zukünftig wird sich die Lage der Bezuschussung von Krankenhausinvestitionen nicht verbessern, man denke nur an die ab 2020 auch für Bundesländer verpflichtende Schuldenbremse.

Inhaltlich ist seit 1972 die Begriffsdefinition für förderfähige Investitionskosten im Wesentlichen gleichgeblieben. Investitionen ins Krankenhaus umfassen in der aktuellen Definition Ersatzbeschaffungen, Investitionen in den Gerätepark und alle Neu- und Umbauvorhaben. Doch die starre Begriffsdefinition von „Investition“ ist nicht mehr zeitgemäß. Verändert sich der Blickwinkel hinsichtlich aktueller und künftiger Entwicklungen im Krankenhaussektor, so stellt sich folgerichtig die Frage nach den konkreten Erfordernissen, will heißen nach dem (geschätzten) Investitionsbedarf eines Krankenhauses pro Jahr. Hier stehen verschiedene Modelle zur Verfügung; bislang gibt es jedoch keine wissenschaftlich anerkannte Methode der Bedarfsermittlung. Modell 1: Im Rahmen der (nicht als Investition definierten) Betriebskosten eines Krankenhauses sind die Fallpauschalen Vergütungsgrundlage. Die durchschnittliche Liegedauer eines Patienten wird mit der Kodierungsziffer der medizinischen Diagnostik multipliziert. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht im regelmäßigen Turnus die Zahlen, mit dem Ziel einer pauschalen Bestimmung des Investitionsbedarfes aus den stationären Leistungen. Modell 2: Die Bedarfsermittlung anhand zeitgemäßer Abschreibungswerte: Ausgangspunkt ist der Unternehmensneuwert eines Krankenhauses. Investitionen sind in Höhe der jeweiligen Abschreibungen zu tätigen und dienen in diesem Verständnis der Substanzerhaltung. Es bestehen auch Überlegungen hinsichtlich einer Investitionsquote. Modell 3: Herleitung des Investitionsbedarfs anhand der Krankenhausfläche. Der Investitionsbedarf wird in Bezug zur optimalen Nutzung der Produktionskapazitäten im Krankenhaus gesetzt. Die Soll-Flächen können im Rahmen der Krankenhaus-Funktionsplanung gut hergeleitet und beschrieben werden. Vertiefend gibt es anerkannte Modelle zu Betriebskosten und Benchmarks zu Baukosten, die eine Übersetzung von Soll-Flächen in Kosten und damit die Kalkulation des Investitionsbetrages ermöglichen.

Da öffentliche Mittel nicht im ausreichenden Maß zur Verfügung stehen – und auch im Interesse der Selbstbestimmung eines Krankenhauses („wann soll was in welcher Höhe angeschafft werden?“) – sollte es dessen Ziel sein, Investitionserfordernisse (auch) aus Eigenmitteln zu realisieren. Klinikverantwortliche wie die Geschäftsführung und der Aufsichtsrat haben demnach zunehmend die Aufgabe, sich nach alternativen Finanzierungsmöglichkeiten umzuschauen. Die Beschaffung von Eigenmitteln setzt aber grundsätzlich Unternehmensgewinne voraus. Im Gesundheitswesen mit seinen systemimmanenten Zielen der Gesundheitsvorsorge und der Krankheitsbehandlung kann dies zu Zielkonflikten führen. So sind Gewinne dann möglich, wenn das Unternehmen wächst, etwa indem es die Fallzahlen steigert. Das Gesundheitswesen ist aber kein Bereich, der auf unbegrenztes Wachstum abzielen kann.

Krankenhausfinanzierung entscheidet über die Entwicklung

Für Klinikgeschäftsführung und Aufsichtsrat ist die Frage der Finanzierung gleichbedeutend mit der strategischen Entscheidung, wohin das Haus sich entwickeln soll.  Investitionen dienen der Erhaltung und dem Schaffen von Leistungsfähigkeit und Deckung der Nachfrage. Aktuell kommt die öffentliche Hand ihrer Verpflichtung zur Daseinsvorsorge nicht vollumfänglich nach. Klinikgeschäftsführungen und Aufsichtsräte stehen also in der Pflicht, mit den begrenzten Ressourcen der öffentlichen Hand zu haushalten und zugleich die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu erhalten. Eine klare Definition des Investitionsbegriffs  ist erforderlich; zugleich eine umfassende Investitionsstrategie: So ist bei Neu- und Umbauvorhaben ein Masterplan für einen erfolgreichen Projektverlauf unabdingbar, bei der Renditebetrachtung anstehender Investitionen gilt es, die sogenannte „Effizienzrendite“ als ein „Plus“ externer Finanzierung im Blick zu haben.